L’évaluation infirmière est un processus planifié, systématique, continu et délibéré de collecte et d’interprétation de données sur la santé d’un patient à partir de diverses sources. Pour bien faire les choses, il est primordial que la personne soignée soit correctement évaluée. Cela complète les dossiers et contribue à une bonne continuité des soins.
1. L’état de conscience
L’état de conscience du patient est-il éveillé ? Léthargique ? Inconscient ? Si la personne soignée est éveillée, évaluez son état d’esprit et la qualité de cet état selon le point 2. Bien entendu, si la personne soignée n’est pas éveillée, l’état mental ne peut être évalué. Par ailleurs, pour pouvoir réaliser un bilan de soin infirmier, il faut d’abord suivre une formation bsi en 2023.
2. État mental
L’état mental des patients à domicile est très important. Est-ce que le patient est orienté dans le temps et l’espace ? Pour évaluer l’orientation, il faut demander à l’objet de l’attention.
- Évaluation de l’orientation temporelle : quel jour de la semaine sommes-nous aujourd’hui ?
- Évaluation de l’orientation spatiale : savez-vous où vous êtes ?
3. État émotionnel/expression faciale
Calme, indifférent, heureux, triste, inquiet, hostile ou bouleversé ? Quels comportements traduisent l’état émotionnel du patient ? Par exemple, le patient peut être triste de quitter son enfant et pleurs pendant l’interaction.
4. Type de démarche
Le patient marche-t-il, quel type de démarche, a-t-il des difficultés à marcher, est-il aidé par un soignant, est-il en fauteuil roulant ? Utilise-t-il des béquilles ou un déambulateur ?
5. Le sommeil et le repos
Voulez-vous dire un bon sommeil, non et pourquoi ? Veuillez être précis. Par exemple, en cas d’insomnie due à des douleurs abdominales diffuses : quelle est leur gravité ?
6. Signes physiques : confirmés par l’observation
Intégrité de la peau : intacte, présence de lésions ? Si des lésions sont présentes : indiquez le type, la taille, la localisation et les autres caractéristiques (si présentes). Dans ce cas, utilisez le mot « présentes ». Enregistrez les instructions données, les actions entreprises et leurs conséquences. Par exemple :
- Si une réaction allergique se produit.
- Faites référence à la douleur nulle après la prise de diphenhydramine.
- Dites au patient d’appuyer sur le buzzer s’il ne se sent pas bien. Placez le buzzer près du patient. Exemple : lésion cicatricielle, 4,0 x 5,2 cm, sacro-coccygiens, exsudat plasmatique, petit volume (si non indiqué en ml).
7. Symptômes : à signaler par le patient
Il faut indiquer dans le bilan le type de douleur du patient, la localisation, l’intensité et les autres caractéristiques. Cela peut aussi être des nausées, fatigues, insomnies ou démangeaisons.
8. Acceptation de la nourriture
Décrivez ce qu’il faut manger et en quelle quantité. Évitez d’utiliser des termes tels que « peu » ou « bon » pour décrire l’acceptation de la nourriture. Ce type de terminologie ne fournit pas un paramètre fiable. Il est préférable de mesurer par le nombre de cuillères, par exemple, « 1/3 du repas consommé ».
9. Excrétion par la vessie
Excrétion spontanée ou par sonde urinaire ? Si le cathéter reste en place et que la diurèse ou l’équilibre hydrique est surveillé, mesurer le volume (ml) ; Couleur (jaune pâle, jaune foncé, orange) ; odeur (fétide, caractéristique ?).
10. Excrétions de l’intestin
Il importe de déterminer s’il y a une excrétion de l’intestin ou non :
- Voies excrétrices : si une stomie est présente, décrivez si une iléostomie, une jéjunostomie ou une colostomie est utilisée.
- Apparition : généralement dans la première entrée selon les indications du patient, mais décrite après chaque épisode dans le dossier approprié.
- Quantité : petite, moyenne ou grande ?
- Consistance : gélatineuse, colorée ou semi-gélatineuse ?
- Caractéristiques : Couleur, odeur, concentration, quantité.